Prof. dr Edita Stokić: Dijabetes je zdravstveni i socioekonomski problem

0
Foto: Promo

Procenjuje se da u Srbiji od dijabetesa boluje oko 750.000 pacijenata odnosno svaki deseti stanovnik naše zemlje. Ukoliko se ovim brojevima priključi i činjenica da još polovina pacijenata ne zna da ima dijabetes, onda ne čudi podatak da je dijabetes peti na listi vodećih uzroka mortaliteta u našoj zemlji, kaže za Nedeljnik prof. dr Edita Stokić, lekar specijalista interne medicine i supspecijalista endokrinologije.

Dijabetes je nezavisni prediktor mortaliteta i morbiditeta kod COVID-19 pacijenata. Kako je pandemija uticala na probleme koje oboleli od dijabetesa imaju u Srbiji, jer ih često prate i kardiovaskularne bolesti i bolesti bubrega?

U drugoj polovini 2019. godine identifikovan je novi koronavirus (SARS-CoV-2) u Kini, koji se vrlo brzo proširio na ceo svet, na sve kontinente, osim Antarktika. Virusna infekcija COVID-19, kao zarazna bolest, postala je globalna pandemija koja je uticala na živote milijardi ljudi pokazujući širok spektar kliničkih manifestacija, od asimptomatskih, do pojave teških pneumonija sa respiratornim zatajenjem, multiorganskim i sistemskim poremećajima i pojavom smrtnog ishoda. S druge strane, živimo u vremenu u kojem su gojaznost i tip 2 dijabetesa prisutni u epidemijskim razmerama, pa je sasvim logično da ovakvu situaciju objašnjavamo “ukrštanjem” dveju epidemija: masovne zarazne i masovne nezarazne bolesti. Naime, dijabetes danas predstavlja veliki i rastući zdravstveni i socioekonomski problem: procenjuje se da u Srbiji od dijabetesa boluje oko 750.000 pacijenata odnosno svaki deseti stanovnik naše zemlje. Ukoliko se ovim brojevima priključi i činjenica da još polovina pacijenata ne zna da ima dijabetes, onda ne čudi podatak da je dijabetes peti na listi vodećih uzroka mortaliteta u našoj zemlji.

Prema Američkoj asocijaciji za dijabetes, ako su dijabetes i pridružene komplikacije dobro kontrolisane, rizik od razvoja težeg oblika bolesti je kao kod pacijenata iz opšte populacije. Koliko u tome mogu da pomognu inovativne terapije?

Dijabetes tipa 2 predstavlja značajan faktor rizika za obolevanje od virusne infekcije COVID-19. Rizik od smrtnog ishoda usled COVID-19 je do 50% veći kod pacijenata sa dijabetesom u odnosu na one koji nemaju dijabetes. Međutim, metaanalize studija su pokazale da je bitan faktor rizika za obolevanje, razvoj komplikacija i smrtni ishod od virusne infekcije COVID-19, stanje glikoregulacije. U studiji iz Kine, na 7.337 obolelih od virusne infekcije COVID-19, bolesnici sa tipom 2 dijabetesa su imali znatno veću smrtnost i više komplikacija u poređenju sa osobama bez dijabetesa. Ovi nalazi pružaju kliničke dokaze koji povezuju dobru kontrolu glikemije sa boljim ishodima kod pacijenata sa infekcijom COVID-19 i već postojećim tipom 2 dijabetesa. Mogući razlog povećanog rizika za razvoj infekcije kod osoba sa dijabetesom je činjenica da dugotrajna loša glikoregulacija može uticati na neadekvatan imunološki odgovor na virusnu infekciju, kao i na potencijalnu sekundarnu bakterijsku infekciju pluća, a sa druge strane, komplikacije dijabetesa, kao što su oštećenje funkcije bubrega, kardiovaskularne komplikacije i prisutna gojaznost, čine ovu populaciju znatno osetljivijom nego opštu populaciju, a nose rizik razvoja ozbiljnijeg i težeg oblika infekcije COVID-19.

Koliko se napredovalo u lečenju dijabetesa tipa 2 i da li taj napredak sada olakšava i omogućava “normalan” i kvalitetniji život pacijentima?

U poslednjih nekoliko godina došlo je do prave revolucije u farmakoterapiji kada je dijabetes u pitanju. Pojavljuju se inovativne terapije koje ostvaruju efekte ne samo na nivo šećera u krvi, već istovremeno i na komplikacije dijabetesa, od kojih su najznačajnije one na kardiovaskularnom sistemu, bolesti bubrega i gojaznost. Dodatni problem predstavlja činjenica da su pacijenti sa dijabetesom u višestruko većem riziku od razvoja kardiovaskularnih i bubrežnih oboljenja što dodatno pogoršava njihovu prognozu i očekivano trajanje života.

Šećerna bolest se širi u obliku pandemije u svetu i u Srbiji. Zašto su u tom kontekstu važni inovativni lekovi za dijabetes tipa 2 i šta to menja u životu osobe koja ima ovo oboljenje?

Moderni aspekti lečenja tipa 2 dijabetesa, pre svega primena farmakoterapije, ima za cilj ne samo postizanje dobre glikoregulacije već i kardiorenalnu protekciju, uz izbor medikamenata koji neće dovesti do dobitka u telesnoj masi, već čak i ostvariti redukciju prekomerne telesne mase. Naime, ako posmatramo “stare” terapijske sheme, svako sniženje nivoa šećera u krvi za 5 mmol/l dovodilo je do dobitka u telesnoj masi za oko 5 kg. Sa savremenom generacijom lekova, SGLT-2 inhibitorima, postiže se snižavanje nivoa šećera u krvi, uz značajno smanjen rizik od pojave hipoglikemijskih incidenata. Tokom terapijskog postupka, bolesnik ne dobija u telesnoj masi, čak je i redukuje, a istovremeno ostvaruje se i efekat na sniženje krvnog pritiska, kardiovaskularni sistem i funkciju bubrega. Mehanizam delovanja realizuje se preko bubrega, povećanjem izlučivanja glukoze putem mokraće, što dovodi do eliminacije – “gubitka” viška kalorija i istovremene redukcije u telesnoj masi. Lek iz ove grupe, koji se uzima jednom dnevno u jednoj dozi, obezbeđuje pored efikasne kontrole nivoa šećera u krvi i dodatnu zaštitu funkcije srca i bubrega kod ovih bolesnika.

Šta pokazuje praksa a šta istraživanja o inovativnim lekovima, kao što su SGLT-2 inhibitori kod bubrežnih bolesnika?

Dijabetesna bolest bubrega je značajna komplikacija šećerne bolesti jer dolazi do oštećenja funkcije bubrega dovodeći do krajnjeg stadijuma sa potpunim propadanjem funkcije bubrega i potrebom za započinjanje postupka hemodijalize. Imajući u vidu da je preko 40% pacijenata na dijalizi upravo zbog dijabetesa, jasno je da je kod obolelih od dijabetesa neophodno ciljeve lečenja usmeriti na pravovremenu zaštitu funkcije bubrega. Iz tih razloga pažnja inovativne terapije usmerena je na strategiju za sprečavanje razvoja bubrežnih komplikacija i ukoliko je došlo do poremećaja funkcije, do poboljšanja oštećene funkcije bubrega. Dijabetesna bolest bubrega nastaje kod oko 35% bolesnika sa tipom 2 dijabetesa i udružena je sa povećanim mortalitetom.

Kako se ovi lekovi kombinuju sa drugim lekovima za dijabetes? Mnogim lekovima za dijabetes nakon nekoliko godina dejstvo slabi, kako je sa inovativnim oralnim lekovima?

Terapijska efikasnost SGLT-2 inhibitora u smislu postizanja dobre glikoregulacije pokazana je kada se ovi lekovi daju sami, kao monoterapija, uz primenu adekvatne medicinske nutritivne terapije, ali i kada se kombinuju sa drugim lekom u dvojnoj kombinaciji, trostrukoj kombinaciji lekova, ili pak u kombinaciji sa insulinskom terapijom. Ovaj efekat nije evidentiran samo u početku primene SGLT-2 inhibitora, već čak i više godina nakon uvođenja.

SGLT-2 inhibitori ispunjavaju sve zahteve savremenog lečenja dijabetesa, jer pored adekvatne kontrole nivoa šećera u krvi smanjuju i glavne kardiovaskularne faktore rizika, kao što su gojaznost i arterijska hipertenzija, a dodatno smanjuju rizik za pojavu srčane i bubrežne slabosti, redukujući na taj način kod ovih pacijenata i stopu mortaliteta zbog kardiovaskularnih komplikacija za gotovo 25%.

Kako inovativni lekovi za dijabetes tipa 2 utiču na rizik od kardioloških komplikacija kao što je srčana slabost?

Kada govorimo o kardiovaskularnim komplikacijama u dijabetesu, srčana slabost je oboljenje koje se javlja kao najranija komplikacija, i to kod 70% obolelih već u prvih 5 godina od postavljanja dijagnoze dijabetesa, a smrtni ishod je neizbežan kod gotovo 90% pacijenata koji boluju od dijabetesa i srčane slabosti već nakon pet godina. Srčana insuficijencija je jedna od najranijih komplikacija kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa koja se javlja pre infarkta miokarda i šloga. Dakle, kardiovaskularni sistem kod dijabetesnih bolesnika je posebno ugrožen i podložan razvoju komplikacija. Primena SGLT-2 inhibitora redukuje kardiovaskularni mortalitet kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, a istovremeno dovodi do poboljšanja kvaliteta života ovih pacijenata. Upravo zbog ovih rezultata jedan predstavnik ove grupe lekova koji pripadaju SGLT-2 inhibitorima je u Evropi i Americi već dobio indikaciju za lečenje srčane slabosti kako kod pacijenata sa dijabetesom, tako i kod onih bez šećerne bolesti.

Na Klinici za endokrinologiju i bolesti metabolizma KCV se savremenom oralnom terapijom leči već veliki broj pacijenata. Kakva su vaša i njihova iskustva?

Primena SGLT-2 inhibitora u našoj zemlji počela je još pre par godina, tako da su ovi lekovi u širokoj primeni, ne samo u ustanovama kao što je Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma KCV, već i u drugim. Naime, ovu grupu lekova karakteriše dokazana terapijska efikasnost u kliničkoj praksi, kardiorenalna protekcija, uz efekat na redukciju telesne mase i dobar bezbednosni profil. Nivo hipoglikemijskih incidenata je deset puta niži ako se ovi tabletirani lekovi primenjuju u kombinaciji sa metforminom nego ako se “stari” sulfonilurejski preparat koristi u istoj kombinaciji. Dakle, za lekara, ali i bolesnika činjenica da se primenom ove grupe lekova, SGLT-2 inhibitora, postiže snižavanje nivoa šećera u krvi, uz kardio-renalnu protekciju, ali, uz naglasak na mogućnost smanjenja prekomerne telesne mase, predstavlja moćno terapijsko sredstvo. Koliko je to značajno pokazuje podatak da čak 50% bolesnika sa tipom 2 dijabetesa iznosi da ima strah od dobijanja u telesnoj masi nakon uvođenja lekova za sniženje nivoa šećera u krvi, a kod lekara, povećanje telesne mase tokom lečenja predstavlja barijeru za intenziviranjem terapije. Kod bolesnika, dobitak u telesnoj masi tokom lečenja dijabetesa povezan je čak sa pojavom simptoma depresije.

Naš zdravstveni sistem je prepoznao potrebu za povećanom dostupnošću savremene terapija za dijabetes, što smo videli i 14. novembra, za Svetski dan dijabetesa, kada je obećano da će inovativna oralna terapija za dijabetes koja čuva srce i bubrege pacijenata biti prioritet na sledećoj listi lekova. Koliko je ova vest značajna za pacijente sa T2D u Srbiji? A koliko je značajna za naš zdravstveni sistem?

Primena savremene farmakoterapije u tipu 2 dijabetesa, poput SGLT-2 inhibitora, koji pored efekata na stanje glikoregulacije pokazuju i povoljne efekte na kardiovaskularni sistem i funkciju bubrega, dovodi do sprečavanja razvoja komplikacija s jedne strane, ili pak usporenje progresije već postojećih komplikacija. Upravo to je novi terapijski pristup, jer dijabetes “napada” sve organe i dovodi do različitih komplikacija. Dodatno ove sjajne vesti će omogućiti velike uštede i za naš zdravstveni sistem u vidu smanjenih troškova za lečenje komplikacija dijabetesa kao što su troškovi dijalize, zatim bolničkog zbrinjavanja i terapije kardioloških komplikacija dijabetesa, a znamo da je lečenje komplikacija uvek najskuplje za svaku državu.